El proyecto de ley de política del Senado publicado el lunes recortaría miles de millones de dólares más de Medicaid que la legislación anterior y pasada por la casa, en gran parte al tomar medidas enérgicas contra una maniobra presupuestaria utilizada por 49 estados que los republicanos del Congreso han llamado estafa o truco.
Lo hace al limitar los impuestos al proveedor de Medicaid, una escapatoria que los estados usan para recaudar más fondos federales de correspondencia para Medicaid, un programa de seguro para los pobres que cubre aproximadamente 70 millones de estadounidenses.
Durante décadas, los proveedores de impuestos como los hospitales han sido una parte importante de cómo los estados pagan las facturas de Medicaid, pero esta táctica ha sido objeto de escrutinio en el Congreso este año, ya que los republicanos buscan formas de ayudar a pagar los recortes de impuestos del presidente Trump.
Reducir los impuestos al proveedor probablemente significaría fondos de financiación de cientos de miles de millones de dólares para los estados durante la próxima década, dejándolos con agujeros de presupuesto para llenar. Para compensar las pérdidas, los estados probablemente necesitarían explorar la reducción de otros servicios o recaudar otros impuestos.
Al reducir los impuestos al proveedor de Medicaid, los republicanos del Senado están buscando recortes que sus colegas de la Cámara de Representantes dudaron en proponer. Los miembros de la Cámara habían aterrizado en congelar las tasas impositivas del proveedor en los niveles actuales en lugar de reducirlas. Si el Senado aprueba su plan para los impuestos del proveedor, la Cámara y el Senado tendrán que conciliar sus diferencias.
El Senado también reforzó un requisito de trabajo de Medicaid ya estricto que ya era parte del proyecto de ley de la Cámara, lo que agregó padres de niños mayores a los grupos de personas que estarían sujetas al nuevo mandato.
Pero la propuesta del Senado sobre los impuestos del proveedor probablemente resultaría un recorte más profundo para Medicaid. La política rápidamente atrajo la oposición de los hospitales, que también pueden perder fondos significativos. “Estas propuestas nocivas afectarán el acceso a todos los pacientes atendidos por los hospitales y los sistemas de salud de nuestra nación”, dijo Rick Pollack, presidente de la Asociación Americana de Hospital, en un declaración Lanzado el martes, que advirtió que los hospitales pueden tener que reducir los servicios o incluso cerrar.
¿Cuáles son los impuestos al proveedor de Medicaid?
Trabajan así: cuando un paciente de Medicaid va al hospital, el gobierno federal y el estado generalmente comparten los costos. La relación varía de un estado a otro, dependiendo de cuán pobre sea el estado, pero el gobierno federal a menudo paga alrededor del 60 por ciento de la factura.
Los estados que utilizan los impuestos de los proveedores para obtener más dinero generalmente comienzan pagando más a los hospitales. Si el gobierno federal paga el 60 por ciento y el estado del 40 por ciento, cuando un estado aumenta un pago a $ 1,030 de $ 1,000, el gobierno federal controla $ 618 en lugar de $ 600.
Luego, al gravar al hospital, el estado puede recuperar parte o la totalidad del dinero extra que envió al hospital, mientras mantiene el dinero federal extra y avanza.
¿Cuánto tiempo ha estado sucediendo?
Los primeros estados en establecer impuestos de proveedores de esta manera lo hicieron en la década de 1980. Con el tiempo, la práctica se ha generalizado a medida que los estados aprendieron unos de otros. Actualmente, cada estado, excepto Alaska, tiene al menos un impuesto de proveedor de Medicaid en los libros, y muchos tienen varios. Los hogares de ancianos y los hospitales son los proveedores de impuestos más frecuentes, pero hay 19 tipos de proveedores que pueden ser gravados, incluidos quiroprácticos y dentistas.
El Congreso aprobó una ley que limita la práctica a principios de la década de 1990, y Medicaid estableció regulaciones que explican cómo los estados podrían diseñar sus impuestos. Desde entonces, ha habido algunos ajustes, pero las reglas básicas se han visto sin cambios durante décadas. La regla clave dice que los estados pueden usar los impuestos para aumentar los pagos federales siempre que se impongan de manera justa y no sean superiores al 6 por ciento de las facturas médicas.
¿Por qué los republicanos están tratando de reducir los impuestos?
El Instituto Paragon, un influyente grupo de expertos de salud conservador, publicado un informe A principios de este año, eso describió la maniobra de impuestos como “lavado de dinero”.
Brian Blase, quien escribió ese informe y ha alentado a los legisladores a poner fin a los impuestos del proveedor, dijo recientemente al New York Times que los impuestos del proveedor eran una forma en que “el estado básicamente está creando dinero federal fuera de la nada”.
¿Qué propone el Congreso?
Las disposiciones en el proyecto de ley del Senado publicado el lunes hacen varias cosas para reducir la cantidad de dinero que ciertos estados pueden recaudar utilizando impuestos al proveedor. Aquí están los puntos clave:
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La legislación reduciría lentamente la tasa impositiva máxima permitida del 6 por ciento al 3.5 por ciento en los 40 estados (y DC) que han expandido Medicaid. Hay una excepción que permitiría a los estados seguir gravando los hogares de ancianos al 6 por ciento. Pero los impuestos hospitalarios, que a menudo son una gran fuente de ingresos estatales, estarían bajo el nuevo límite.
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Eliminaría un tipo de impuesto de proveedor que algunos estados imponen a las aseguradoras privadas que administran beneficios de Medicaid.
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Los estados a menudo usan los ingresos que generan desde los impuestos del proveedor para aumentar las tasas de pago de Medicaid a los hospitales. La legislación limitaría ese comportamiento, limitando los pagos de Medicaid a un precio más bajo. Este cambio una vez más llega a los estados de expansión de Medicaid más duro, lo que los hace sujetos a límites ligeramente inferiores.
¿Por qué los hospitales están enojados?
Por lo general, una industria estaría encantada de escuchar que el Congreso quiere reducir los impuestos pagados al gobierno. Pero los impuestos al proveedor de Medicaid son diferentes: traen dólares federales adicionales al estado, que a menudo fluyen a hospitales, hogares de ancianos y otros proveedores de atención médica en forma de pagos más altos.
En algunos estados, estos fondos adicionales son una parte considerable del presupuesto de Medicaid. En Utah, los impuestos del proveedor representan aproximadamente el 36 por ciento de los fondos de Medicaid que el estado recibe del gobierno federal, según estimaciones del Instituto Hilltop, un grupo de investigación de salud en la Universidad de Maryland, Condado de Baltimore. Utah participa en la expansión de Medicaid, por lo que su financiación se vería afectada por la nueva propuesta del Senado.
¿Qué significará el cambio para los presupuestos estatales?
Ya sea que crea que los impuestos del proveedor son una buena o mala forma de financiar Medicaid, son una fuente importante de fondos para la mayoría de los estados. La reducción de la cantidad de estados de dinero puede recaudar de esta manera significará que sus presupuestos de Medicaid enfrentarán déficit.
La forma en que los estados tratan con las pérdidas dependerán de sus objetivos y flexibilidad presupuestaria. Algunos podrían reducir los pagos que hacen a los hospitales y otros proveedores afectados. Otros pueden reducir algunos beneficios de Medicaid no relacionados, como servicios dentales para adultos, o eliminar sus expansiones de Medicaid, dejando a muchos adultos pobres sin seguro. Algunos podrían reducir otras partes del presupuesto estatal, como el dinero para la educación K-12 o las reparaciones de carreteras. Otros podrían aumentar los impuestos. Pero no hay una forma indolora de que el dinero federal desaparezca de los presupuestos estatales.
¿Por qué no abolir los impuestos por completo?
El Sr. Blase y algunos otros asesores del Congreso han recomendado eliminar por completo los impuestos al proveedor de Medicaid, diciendo que distorsionan la estructura de financiación original de Medicaid. Tal política se estaba considerando cuando el Congreso comenzó a sopesar ideas a principios de este año.
Pero el Congreso probablemente se alejó de una prohibición total porque sería muy perjudicial para los presupuestos estatales. Los impuestos al proveedor de Medicaid son una fuente de financiación particularmente significativa para muchos estados pobres gobernados por los republicanos.
¿Por qué el Congreso está cambiando las reglas para algunos estados pero no para otros?
Dos de las disposiciones relacionadas con los impuestos establecen diferentes reglas para los estados que han expandido Medicaid bajo Obamacare y para los 10 que no tienen: Alabama, Florida, Georgia, Kansas, Mississippi, Carolina del Sur, Tennessee, Texas, Wisconsin y Wyoming. Los miembros del Congreso no han dicho mucho públicamente por qué escribieron esta distinción en la ley, pero hay algunas razones posibles.
Una es que muchos republicanos continúan oponiéndose a Obamacare, y piensan que Medicaid no debería haberse expandido para cubrir a adultos pobres sin hijos en primer lugar. Es probable que estas reglas diferentes creen un desincentivo para que los estados expandan sus programas en el futuro, ya que eso significará que perderán fuentes existentes de fondos de Medicaid.
Otra es que la expansión de Medicaid ofrece a los estados un financiamiento generoso que no está disponible para los estados que no se han expandido. El gobierno federal paga el 90 por ciento de las facturas médicas para las personas en la población de expansión, mientras que paga una participación más pequeña para otros beneficiarios de Medicaid. El cambio podría verse como una forma de nivelar el campo de juego.
Finalmente, los estados que no se expandieron están gobernados principalmente por republicanos, mientras que los estados que se han expandido han tendido a elegir demócratas.
